УЗИ при рецидивах варикозной болезни

Примерно каждый пятый пациент с жалобами на варикозно-расширенные вены на ногах, обращающийся к нам на консультацию, ранее уже имел вмешательства на венах нижних конечностей.

Появление новых варикозных вен в зоне ранее проведенного вмешательства называется рецидивом варикозной болезни.

Необходимо отдельно отметить, что в некоторых случаях врач намеренно оставляет часть расширенных вен, чтобы уменьшить агрессивность медицинской процедуры и планирует удалить их позже. Такие вены называются резидуальными.

Исторический обзор хирургии варикозной болезни

Операции при варикозной болезни стали активно проводить с XIX века, когда врачи еще плохо понимали венозную гемодинамику и выполняли вмешательства по наитию, исходя из актуальных на тот момент представлений об анатомии.

Большинство операций были очень травматичны, и показаниями для них служили уже серьезные трофические нарушения на коже.

Появление малотравматичных методов и склеротерапии

Первые малотравматичные способы лечения варикоза были разработаны в начале XX века, в это же время активно стала применяться склеротерапия.

Тогда врачи использовали данные внешнего осмотра и функциональные пробы: они искали источник варикоза и оценивали проходимость глубоких вен, накладывая жгуты на нижние конечности, меняя положение тела пациента и т.п.

Роль УЗИ и дуплексного сканирования

С 1990 года необходимость в функциональных пробах практически отпала, поскольку появились первые аппараты УЗИ, способные оценивать состояние вен в дуплексном режиме.

Теперь врач мог точно знать, где находится искомая неработающая вена, насколько проходимы глубокие вены, сколько неработающих вен присутствует на данном участке и какие дополнительные вены еще поражены.

Появилась возможность обследовать пациента после операции, оценить, насколько правильно она была выполнена, а также наблюдать пациентов через годы после вмешательства и анализировать отдаленные результаты.

Ультразвуковая навигация во время операций

Со временем появилась возможность использовать ультразвуковую навигацию во время операции, что привело к резкому улучшению качества вмешательств и повысило их безопасность.

Операции стали выполнять не только при наличии трофических язв, но и с профилактической целью, чтобы не допустить появления трофических нарушений, а также с эстетической целью.

Развитие флебологической помощи в регионе

Свердловская область и Екатеринбург не являются исключением: как и во всем мире, здесь работали и работают хирурги, выполняющие операции по поводу варикозной болезни.

В разные годы представления о венозной гемодинамике менялись, появлялись новые методы диагностики, доктора ездили на конференции, обменивались опытом с коллегами, публиковались новые клинические исследования.

Операции в разные годы выполнялись по-разному, в разных клиниках сложились свои хирургические традиции, свои ведущие хирурги и собственная техника операций.

Постепенно с накоплением опыта уменьшалась травматичность вмешательств, появились современные малоинвазивные методы лечения и амбулаторная хирургия варикозной болезни.

Почему рецидивы варикозной болезни стали частыми

Одновременно с развитием хирургии появилась большая группа пациентов с рецидивами варикозной болезни.

Проводить УЗИ вен нижних конечностей таким пациентам стало сложнее, что потребовало разработки специальных стандартов исследования и протоколов.

Стало необходимо более глубокое понимание венозной гемодинамики, индивидуального развития венозной системы человека (в том числе внутриутробного), а также механизмов, приводящих к рецидивам варикоза, и основных паттернов развития рецидивов варикозной болезни.

Типы рецидива варикозной болезни

Существует пять основных типов рецидива варикозной болезни.

1. Техническая ошибка

Техническая ошибка — это ситуация, когда врач по какой-либо причине не смог в полном объеме провести запланированную операцию.

Например, не удалось правильно выделить и обработать сафено-феморальное соустье (участок слияния поверхностных и глубоких вен в паховой области).

В результате непосредственно после операции пациент чувствует себя лучше, однако, поскольку источник варикоза не был устранен, болезнь постепенно прогрессирует и приводит к появлению новых расширенных вен.

2. Тактическая ошибка

Тактическая ошибка — это ситуация, когда была выбрана неправильная схема лечения.

Это может быть связано, в том числе, с неправильно выполненным ультразвуковым исследованием, например, когда неверно идентифицирован источник варикоза.

3. Прогрессирование варикоза

Прогрессирование варикоза — это появление варикозного расширения вен на ранее леченной ноге в зоне, где ранее его не было.

Например, был удален ствол большой подкожной вены (БПВ), а через 10 лет появился рецидив в бассейне малой подкожной вены (МПВ).

4. Неоваскуляризация

Неоваскуляризация — это появление в зоне ранее проведенного лечения новых вен, которые более извитые и хаотичные по строению, чем обычные варикозные вены.

Эти сосуды располагаются там, где раньше находились оперированные вены, и формируются в рубцовой ткани.

5. Реканализация

Реканализация — ситуация, когда после выполненного лазерного или радиочастотного лечения вена изначально «склеивается», но через некоторое время (обычно несколько месяцев) ее просвет полностью или частично восстанавливается.

В результате вновь появляются варикозно расширенные вены в соответствующем бассейне.

Как проходит УЗИ-исследование при рецидиве варикозной болезни

1. Оценка проходимости глубоких вен

На первом этапе врач оценивает проходимость глубоких вен, в том числе вен малого таза.

Часть рецидивов может быть связана с проблемами именно в системе глубоких вен, которые могли существовать до оперативного лечения или возникнуть после него.

Поэтому во время исследования врач уделяет особое внимание оценке состояния глубоких вен и, при необходимости, пытается оценить основные вены малого таза либо своевременно направляет пациента к соответствующему специалисту.

2. Сбор анамнеза и анализ ранее проведенного вмешательства

Далее врач уточняет у пациента, когда и какое вмешательство было выполнено, и на основании данных УЗИ делает вывод о том, насколько радикально была проведена операция.

Для каждой операции характерны свои специфические варианты рецидивов варикозной болезни, и чем больше времени прошло от вмешательства, тем более крупными становятся рецидивные вены и тем сильнее может измениться венозная гемодинамика.

Это может потребовать иных подходов к планированию лечения.

Сам факт проведенной операции не является эквивалентом полного удаления вены, поскольку возможны технические и тактические ошибки во время вмешательства, либо последующая реканализация вены.

Поэтому, проводя исследование, врач формирует заключение о том, насколько успешной была операция и в каком объеме она была выполнена.

Например, фраза «состояние после флебэктомии слева» сама по себе малоинформативна: вена могла быть удалена полностью, удалена частично или же мог быть ошибочно удален дополнительный ствол, тогда как основной ствол остался и продолжает служить источником варикоза.

3. Поиск источников питания рецидивных вен

При УЗИ врач оценивает рецидивные вены и ищет источники, через которые они заполняются кровью.

В каком-то смысле выполнение УЗИ при рецидивах даже проще стандартного исследования: пациент стоит перед врачом и прямо показывает зону, где появились новые варикозные вены.

Врач может начать исследование от расширенных вен, перемещая датчик вдоль них выше и ниже, наблюдая, откуда эти вены «подпитываются» и куда из них оттекает кровь.

В результате формируется описательная часть протокола, где фиксируются источник варикоза, путь распространения патологического рефлюкса и точка дренирования (точка Re-entry).

В некоторых (довольно редких) случаях источник рефлюкса установить не удается, тогда в протоколе прямо указывается, что источник не найден, а фиксируются только анатомические зоны, в которых определяется рефлюкс.

4. Оценка анатомического расположения рецидивных вен

Важнейший этап — оценка расположения рецидивных вен и степени их соответствия «нормальной» анатомии.

Все крупные подкожные вены имеют утвержденные анатомические названия, типичную глубину залегания, характерные взаимоотношения с фасциями и другими структурами, типичное расположение и угол отхождения относительно оси конечности.

Врач, проводящий исследование, должен уверенно владеть анатомической терминологией.

Например, у пациента 10 лет назад была удалена большая подкожная вена (БПВ) на всем протяжении; при обследовании оказывается, что рецидив связан с клапанной недостаточностью передней добавочной большой подкожной вены (ПДБПВ).

Ситуация достаточно типичная, однако пациент может прийти с УЗИ из другой клиники, где в заключении написано: «клапанная недостаточность БПВ» — что не соответствует реальной анатомической картине.

Подобные неточности могут вызывать недоверие пациентов и приводить к конфликтным ситуациям.

Заключение

Проведение УЗИ у пациентов с рецидивом варикозной болезни — это не сверхсложное исследование и оно доступно практически любому специалисту, владеющему основами работы с аппаратом УЗИ.

Однако необходимо соблюдать ряд условий:

• Врач должен быть хорошо знаком с венозной физиологией и гемодинамикой.
• Врач должен знать методику и технические особенности операций — как современных, так и тех, которые выполнялись десятилетия назад.
• Врач должен четко следовать алгоритму исследования.
• Врач не должен торопиться: стандартных 15–20 минут часто недостаточно, чтобы подробно обследовать пациента с рецидивом варикозной болезни.
• Врач должен знать основные механизмы и паттерны развития рецидивов варикозной болезни.
• Оценка глубоких вен при рецидивах обязательна; при необходимости оцениваются и вены малого таза.

Каким должно быть итоговое заключение УЗИ

Заключительная часть протокола исследования должна отвечать на ряд ключевых вопросов:

1. Какие вмешательства и когда были проведены.
2. Каков результат проведенного вмешательства (вена удалена, осталась на месте, реканализировалась и т.п.).
3. Какой вид рецидива имеет место у данного пациента (техническая/тактическая ошибка, прогрессирование, неоваскуляризация, реканализация).
4. Какова проходимость глубоких вен.
5. Каково расположение рецидивных вен и их подробное описание.
6. Верификация всех этапов патологического рефлюкса: источники → пути распространения → точки дренирования (Re-entry).
7. Если путей распространения несколько, все они должны быть описаны.
8. Если источник рефлюкса не найден, это специально указывается в описательной части протокола.

Перечисленные пункты кажутся базовыми и логичными, тем не менее у примерно 70% пациентов, приходящих к нам с исследованиями из других клиник, в протоколах нет ответов на эти вопросы, что затрудняет выбор оптимальной тактики лечения.

Назначить адекватное лечение, подходящее именно вам, возможно только после правильно выполненного исследования, поэтому в большинстве случаев нам приходится проводить собственное УЗИ.

Опыт наших специалистов

Наши врачи на протяжении десятилетий отрабатывали технику УЗИ-исследования, проводили операции и анализировали их ближайшие и отдаленные результаты.

Это огромная работа и мощная база знаний, научная среда, которую очень быстро впитывают даже те врачи, кто присоединился к нашему коллективу недавно.

У вас сложный случай — приходите к нам, мы разберемся!